Oikeus korvauksiin ja lisäetuuskorvausten hakeminen

Oikeus kassan sääntöjen 14 §:n mukaisiin korvauksiin alkaa vakuutussuhteen alkaessa ja päättyy vakuutussuhteen päättyessä. Korvausta maksetaan ainoastaan vakuutussuhteen aika­na syntyneistä kustannuksista.

Kustannusten katsotaan syntyvän silloin, kun hoito annetaan tai tutkimus suoritetaan. Korvausten vuotuisia enimmäismääriä tarkasteltaessa korvausperuste määräytyy hoitoajankohdan mukaan riippumatta siitä, milloin kustannukset on maksettu tai korvausta haettu.

Silmälasikustannusten osalta kustannusten katsotaan syntyvän silloin, kun kustannukset on kokonaan maksettu ja silmälasit saatu. Ei siis silmälasien tilauspäivä tai tilausvahvistusmaksun suorituspäivä. Jotta silmälasikorvausta voidaan maksaa, vakuutetulla tulee olla voimassaoleva silmälasikorvausoikeus silmälasien ostopäivänä.

Silmälasi- ja hammashoidon kustannusten osalta korvausedellytyksenä olevan yhden vuoden vakuutussuhteen katsotaan täyttyneen, kun vakuutussuhteen alkamispäivästä on kulunut vähintään vuosi ja vakuutusmaksua on suoritettu 12kk:n ajalta.

Kassa korvaa tarpeellisesta sairaanhoidosta aiheutuneita kustannuksia. Korvausta maksetaan siltä osin, minkä hoito tarpeettomia kustannuksia välttäen, vakuutetun ter­veydentilaa kuitenkaan vaarantamatta olisi tullut maksamaan.  Korvausta ei makseta keinohedelmöityshoitoon liittyvistä lääkärinpalkkiokustannuksista ja tutkimus- ja hoitokustannuksista.

Lääkärin määräys on hankittava ennen korvaukseen oikeuttavaa tapahtumaa. Tutki­mus- ja hoitomääräys sekä fysikaalisen hoidon, hieronnan, kiropraktikon, naprapaatin tai osteopaatin antaman hoidon määräys on voimassa yhden vuo­den allekirjoituspäivästä lukien määräyksen mukaisiin käynteihin.

Huom! Lääkärin määräyksen lisäksi alla lueteltujen edellytysten tulee täyttyä, jotta tutkimus tai annettu hoito on korvattavaa:

• Korvattavien tutkimus- ja hoitokustannusten tulee olla käypähoitosuosituksen mukaan kyseessä olevan sairauden hoidon tai sairauden toteamisen vuoksi tarpeellisia ja merkittäviä.
• Yksityisen palveluntuottajan suorittamien magneettitutkimusten, tietokonetomografiatutkimusten ja kartiokeilatutkimusten osalta korvausedellytyksenä on, että tehty tutkimus perustuu erikoislääkärin lähetteeseen.
• Huom! Yksityisen palveluntuottajan suorittamien laboratoriotutkimusten osalta korvausta ei makseta vitamiini- ja hivenainetutkimuksista tai pakettitutkimuksista.
• Huom! Yksityisen palveluntuottajan antamaa sädehoitoa, sytostaattihoitoa, keinomunuaishoitoa ja rautainfuusiohoitoa ei korvata.
• Huom! Optikon suorittamia silmätutkimuksia ei korvata.

Korvausta maksetaan siltä osin kuin se ylittää sairausvakuutuslain tai jonkin muun lain nojalla suoritettavan korvauksen.

Korvausta sairaanhoitokustannuksista on haettava kuuden kuukauden kuluessa maksun suorittamisesta.

Korvaushakemukset toimitetaan joko postitse tai Iris-asiointipalvelun välityksellä.

Korvausta haettaessa kassaan tulee toimittaa kaikki korvausasiaan liittyvät lomakkeet ja tarvittaessa maksukuitti sekä tutkimus-ja hoitokustannusten osalta lääkärin määräys.

Haettaessa korvausta sairausvakuutuslain mukaan korvattavista, yksityisen sairaanhoidon kustannuksista kassaan pitää aina toimittaa myös Kelan selvityslomake sekä täytetty ja allekirjoitettu Kelan korvaushakemus (koskee myös hammashoitoa , mikäli palveluntuottaja ei ole vähentänyt valmiiksi svl-osuutta kustannuksista. Huom! Pyydä palveluntuottajaa tekemään svl-osuuden vähennys jo maksun yhteydessä. Näin nopeutat korvauskäsittelyä lisäetuuden osalta.

Kassan sopimusapteekeista ja sopimuslaitoksista kassan vakuutetun on mahdollista saada lääkkeet ja lääkärin määräämä hoito maksamalla ainoastaan omavastuuosuuden. Loppuosasta apteekki tai laitos laskuttaa suoraan kassaa.

Palkattomien poissaolojen, ku­ten vuorotteluvapaan, opintovapaan tai hoitovapaan ajalta vakuutetun täytyy maksaa itse kassan vakuutusmaksu, mikäli haluaa säilyttää oikeuden kassan sääntöjen mukaisiin lisäetuuskorvauksiin. Jos vakuutusmaksua ei maksa, oikeutta korvauksiin ei ole palkattoman vapaan ajalta.